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El diagnóstico de una alteración fetal permite el asesoramiento y el traslado a un centro de alta complejidad, programar el nacimiento y la terapia neonatal. Muchas veces la patología es incompatible con la vida y se debe discutir con los padres la terminación del embarazo. La cirugía fetal permite interrumpir la progresión intraútero de una enfermedad tratable. Lo más difícil es definir los criterios de selección del paciente, desarrollar técnicas quirúrgicas apropiadas, el monitoreo fetal intraútero, la tocólisis luego de la cirugía y minimizar los riesgos maternos y fetales.

La primera cirugía fetal abierta fue realizada por Harrison en 1982 para una uropatía obstructiva.24 A pesar de que el procedimiento fue un éxito, una displasia renal y una hipoplasia pulmonar llevaron a la muerte neonatal. En las últimas dos décadas se realizaron cirugías fetales en casos de espina bífida, hernia diafragmática congénita, malformaciones adenomatoideas quísticas y uropatía obstructiva.(25-29)

La exposición al líquido amniótico puede dañar el tejido neural en los casos de espina bífida y producir parálisis e hidrocefalia. El cierre del defecto intraútero podría prevenirlo. Un shunt arteriovenoso severo en los teratomas sacrococcígeos puede producir un hidrops fetal La escisión del teratoma o la ablación de su vascularización con esclerosantes o láser puede evitar estas complicaciones.

La hipoplasia pulmonar secundaria a la adenomatosis quística puede prevenirse por la aspiración, el shunting, o la escisión del componente macroquístico en la malformación adenomatoidea quística; en la hernia diafragmática congénita, la oclusión traqueal puede realizarse con un clip o un catéter. La obstrucción del tracto urinario secundario a valvas uretrales posteriores puede diagnosticarse y tratarse con cistoscopias.(30 31) Las válvulas cardíacas estenóticas pueden resolverse con valvuloplastia mejorando el pronóstico de la reparación biventricular luego del nacimiento.(32 33)

Terapia fetal
· Fetoscopía y láser
· Cistoscopía
· Valvuloplastia Cardíaca
· Reparación de la espina bífida
· Escisión de tumores fetales
· Aloinmunización fetal con glóbulos rojos y plaquetas

La transfusión intraútero es el tratamiento de elección en fetos anémicos afectados por aloinmunización de glóbulos rojos. En el pasado, la amniocentesis seriada era necesaria para medir los niveles de densidad óptica de 450 antes de decidir una nueva transfusión. Actualmente, el Doppler de la arteria cerebral media revolucionó el manejo de la anemia fetal. Este método tiene una sensibilidad del 100% con un 12% de falsos positivos y permite establecer el momento de la transfusión intraútero sin la necesidad de realizar otro procedimiento invasivo.(35)

La trombocitopenia feto-materna aloinmune se produce por una incompatibilidad feto-materna para los antígenos de las plaquetas humanas. La hemorragia fetal intracranial ocurre en el 10-20% de los casos. Los tratamientos disponibles incluyen el tratamiento materno con altas dosis de inmunoglobulina intravenosa, corticoides o ambos o transfusiones seriadas de plaquetas. Actualmente se está utilizando la inmunoglobulina materna evitando los procedimientos invasivos.(36)

Conclusiones

A pesar de que el diagnóstico de muchas alteraciones fetales puede realizarse en forma prenatal, todavía no está claro cual es la mejor conducta. La cirugía abierta puede realizarse pero no está del todo precisar su indicación. Las técnicas mínimamente invasivas y aquellas estrategias tendientes a prevenir el parto prematuro permitirán una amplia gama de intervenciones terapéuticas.

El rápido avance en genética y en las stem cells permitirá el tratamiento de algunos problemas genéticos. El desafío en el futuro es aplicar racionalmente los conocimientos de las ciencias básicas y los avances tecnológicos.